外傷歯クリニカルパスと 診査表テンプレート
歯の外傷で見えたお子さんへの説明と 記録の際にご活用ください。
| 横型・継続診査用 Ver.2 | ||||||||||||||||||||
| 年月日 | 歯種 | 自発痛 | 冷温痛 | 打診痛 | 変色 | 露髄 | 出血 | 病的歯周ポケット | 根尖部 | 動揺度 | 電気診 |
所見 |
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| 水平 | 垂直 | 圧痛 | 発赤 | 腫脹 | 瘻孔 |
水 平 |
垂直 | |||||||||||||
| 外傷・歯内疾患等 初診用 ver.1 | |||||||||
| 患者名 | フリガナ | 受診日 | |||||||
| 症例番号 | 年 月 日 | ||||||||
| 受傷日時 | 月 日（ ） AM・PM ： 頃 |
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| 受傷の原因 | |||||||||
| 他院・他科受診 | 無 ／ 有 ： | ||||||||
| 受傷後 | 年 月 日 後経過 | ||||||||
| 全身状態 | |||||||||
| 持参薬 | |||||||||
| 副作用・アレルギー | |||||||||
| 体温 | ． ℃ | 体重 | kg | ||||||
| 歯周ポケット検査※外傷後1ヵ月前後より測定 | |||||||||
| 備考 | |||||||||
| 歯種 | |||||||||
| 自発痛 | |||||||||
| 冷温痛 | |||||||||
| 打診痛 | 水平 | ||||||||
| 垂直 | |||||||||
| 歯の変色 | |||||||||
| 露髄 | |||||||||
| 出血（歯肉・皮膚・粘膜） | |||||||||
| 創部痛 | |||||||||
| 根尖部 | 圧痛 | ||||||||
| 発赤 | |||||||||
| 腫脹 | |||||||||
| 瘻孔 | |||||||||
| 動揺度 | 水平 | ||||||||
| 垂直 | |||||||||
| 電気歯髄診 | |||||||||
| X線所見 | |||||||||
| その他（ ） | |||||||||
| 処置内容 | |||||||||
